2024年 春学期 基礎コース 受講申込フォーム

このフォームは、2024年春学期 基礎コースの申込フォームです。受験コースにお申し込まれる方は、こちらのフォームをご提出ください。

お申込フォームの提出には、振込明細が必要です。お振込が完了してから、このフォームをご提出ください。

お申込前に必ず以下の注意点をお読みください。

【注意点】

• 過振込の場合のご返金は、手数料880円が必要です。お振込みの前に、金額を今一度ご確認ください。
  計算方法ならびにご記入方法がご不明な場合には、受付までお電話またはメールにてお問い合わせください。

• ご不明な点等ございましたら、メール（shien-bu@veri.co.jp）までご気軽にお問い合わせください。

*は必須項目です。

受講者 基本情報

氏名 *

ふりがな *

郵便番号 *

住所 *

自宅電話番号 *

在学あるいは最終卒業校 *

在学／卒業 *
選択してください在学卒業

生年月日 *

連絡先

重要：平時から連絡のつきやすいご連絡先をご記入ください。

携帯電話番号 *

メールアドレス(＊一番連絡のつきやすいもの) *

確認のため再度メールアドレスの入力をお願いします。*

保護者 基本情報

（※ 受講者が20歳未満の場合ご記入ください。）

氏名

ふりがな

会員区分

会員区分 *

今回のお申し込みが初めての方は「非会員の方」を、当塾で授業を受講中の方は「会員の方」をお選びください。

非会員の方（２年以内にVERITASの授業を受講していない方）は33,000円、講習会員（２年以内にVERITASの講習のみを受講の方）の方は27,500円の入会金をお支払いいただきます。

会員の方非会員の方講習会員の方

申込情報

今学期申込区分 *

2024年春学期で申込を初めてされる方は、「新規申込」を選択してください。すでに2024年春学期の受講申込がお済みのクラスがあり、追加で申し込まれる場合は、「追加申込」を選択してください。＊追加申し込みの方は、下欄（既申し込み済みクラス欄）にお申し込みの完了しているクラス名をご記入ください。
選択してください新規申込追加申込

受講可能クラス一覧

受講可能クラス一覧はこちらをご覧ください。

申込クラス *

同一教科内で複数クラス (Field4を除く) の受講 (W受講)をご検討の場合には、各科主任講師にご相談ください。W受講認定の場合には、追加クラス分を半額で受講できます。ご希望の方は、お申し込み前に受付(shien-bu@veri.co.jp) にご相談ください。

数学

Field 1-1組 (77,000円)Field 1-2組 (77,000円)Field 1-3組 (77,000円)Field 2-1組 (81,400円)Field 2-2組 (81,400円)Field 3 (81,400円)Field 4 (83,600円)Hybrid Field A (83,600円)Hybrid Field B (83,600円)

英語

Level 1-1組 (77,000円)Level 1-2組 (77,000円)Level 2-1組 (81,400円)Level 2-2組 (81,400円)Level 3 (81,400円)Intensive Level 3 (83,600円)Level 4 (83,600円)

支払い明細をアップロード *

支払い明細の金額と、受講料と（非会員・講習会員の方の場合）入会金の合計金額が一致することを必ず確かめた上、明細をアップロードしてください。
10 MB以内、jpg,jpeg,png,heic,pdf形式が添付可能です。

ご質問など

ご質問等ございましたら、ご自由にお書きください。

確認画面は表示されません。記入内容に間違いがないことをお確かめください。

お振込金額が正しいことを、もう一度お確かめください。

お申し込み前に、「受講申込規約などについて」をよくお読みください。また、ご記入いただいた個人情報は、受講に際して必要となる様々な事項のご連絡、教材送付等に利用させていただきます。個人情報の取り扱いにつきましては当塾にて厳重に管理し、第三者への提供は行いません。「プライバシーポリシー」と「受講申込規約などについて」に同意のうえ、上記内容にて送信しますか？ *
はい