2026年 化学1組（11月開講クラス） 受講申込フォーム

お申込フォームの提出には、振込明細が必要です。お振込が完了してから、このフォームをご提出ください。

お申込前に必ず以下の注意点をお読みください。

【注意点】

• 過振込の場合のご返金は、手数料880円が必要です。お振込みの前に、金額を今一度ご確認ください。
  計算方法ならびにご記入方法がご不明な場合には、受付までお電話またはメールにてお問い合わせください。

• ご不明な点等ございましたら、メール（shien-bu@veri.co.jp）までご気軽にお問い合わせください。

*は必須項目です。

受講者 基本情報

会員区分*
今回のお申し込みが初めての方は「非会員の方」を、当塾で授業を受講中の方は「会員の方」をお選びください。
会員の方講習会員の方自習室会員の方非会員の方

• 2年以内に通常授業を受けた方は会員、2年以内に集中授業のみを受けた方は講習会員とみなします。また、自習室会員は、自習室会員期間から2年以内の方を対象とします。

• 非会員の方には、入会金33,000円をご納入いただきます。自習室会員の方は、入会金として自習室会員入会金との差額をご納入ください。（金額は税込です）。

お名前
▸姓 *

▸姓（かな） *

▸名 *

▸名（かな） *

生年月日 *

連絡先（重要：本件に関する連絡のつきやすいご連絡先をご記入ください。）

▸自宅電話番号（全角・ハイフンなし）*

▸携帯電話番号 （全角・ハイフンなし）*

▸メールアドレス1（受講承諾書・内部優先等のご案内・補講等の連絡を希望するメールアドレス）*

確認のため再度メールアドレス1の入力をお願いします。*

▸メールアドレス2（上記以外でもう1件メールアドレスの登録が可能です）（任意）

受講承諾書の郵送を希望する場合は以下にチェックをお願いします。（任意）

郵送希望

在学あるいは最終卒業校 *

在学／卒業*
選択してください在学卒業

保護者 基本情報

（※ 受講者が20歳未満の場合ご記入ください。）

▸姓

▸姓（かな）

▸名

▸名（かな）

申込内容

申込クラス*
化学1組（11月開講クラス）

支払い明細

明細をアップロード*
支払い明細の金額と、受講料と（非会員・講習会員の方の場合）入会金の合計金額が一致することをお確かめの上、振込日、金額、名義人が確認できる形で明細をアップロードしてください。10 MB以内、jpg,jpeg,png,heic,pdf形式が添付可能です。

ご質問など

ご質問等ございましたら、ご自由にお書きください。

確認画面は表示されません。記入内容に間違いがないことをお確かめください。

お振込金額が正しいことを、もう一度お確かめください。

確認画面は表示されません。お申し込み前に、「受講申込規約などについて」をよくお読みの上、記入内容に間違いがないことをお確かめください。また、ご記入いただいた個人情報は、受講に際して必要となる様々な事項のご連絡、教材送付等に利用させていただきます。個人情報の取り扱いにつきましては当塾にて厳重に管理し、第三者への提供は行いません。「プライバシーポリシー」と「受講申込規約などについて」に同意のうえ、上記内容にて送信しますか？ *
はい