自習室会員 申込フォーム

    【お申し込みの流れ】

    このフォームでお申し込みをお願いいたします。
    申請受付後、ヴェリタスより自動返信メールが送付されます。
    上記自動返信メールとは別に、ご利用についての説明を、メールもしくはお電話でさせていただきます。
    指定の銀行口座へ、自習室会員の会費のお振込をお願いいたします。お振込の詳細は③でご案内致します。窓口にて現金でのお支払いも可能です。
    ④で銀行振込を選択された場合は、下記メールアドレス宛に振込明細書をご提出いただきます。
    会員認定のメールを送付いたします。窓口にて現金でお支払いただく場合は、その場で会員認定証をお渡しいたします。

    【お問い合わせ先】

     メールアドレス:shien-bu@veri.co.jp

    *は必須項目です。

    受講者 基本情報

    在学/卒業 *

    学年(在学の場合のみ選択) *

    連絡先

    重要:本件に関する連絡のつきやすいご連絡先をご記入ください。

    入力いただいたメールアドレス宛にヴェリタスより確認のメールをお送りします。
    特に、@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jpなどのキャリアメールをご利用の場合は、noreply@veri.jpおよびshien-bu@veri.co.jpからの受信許可設定をお願いいたします。

    保護者 基本情報

    (※ 受講者が20歳未満の場合ご記入ください。)

    どのようにヴェリタスをお知りになりましたか?(複数回答可)*

    ご質問など

    確認画面は表示されません。記入内容に間違いがないことをお確かめください。

    ご記入いただいた個人情報は、受講に際して必要となる様々な事項のご連絡等に利用させていただきます。個人情報の取り扱いにつきましては当塾にて厳重に管理し、第三者への提供は行いません。「プライバシーポリシー」に同意のうえ、上記内容にて送信しますか? *
    はい