このフォームは、2023年冬学期 受験コースの申込フォームです。基礎コースに申し込まれる方は、こちらのフォームをご提出ください。
お申込フォームの提出には、振込明細が必要です。お振込が完了してから、このフォームをご提出ください。
お申込前に必ず以下の注意点をお読みください。
過振込の場合のご返金は、手数料880円が必要です。お振込みの前に、金額を今一度ご確認ください。 計算方法ならびにご記入方法がご不明な場合には、受付までお電話またはメールにてお問い合わせください。
ご不明な点等ございましたら、メール（shien-bu@veri.co.jp）までご気軽にお問い合わせください。
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在学あるいは最終卒業校 *
在学／卒業 * 選択してください在学卒業
学年（在学の場合のみ選択） * 中1中2中3高1高2高3
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重要：平時から連絡のつきやすいご連絡先をご記入ください。
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メールアドレス(＊一番連絡のつきやすいもの) *
確認のため再度メールアドレスの入力をお願いします。*
入力いただいたメールアドレス宛にヴェリタスより確認のメールをお送りします。 @docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jpなどのキャリアメールをご利用の場合は、noreply@veri.jpおよびjukou-moshikomi@veri.co.jpからの受信許可設定をお願いいたします。
（※ 受講者が20歳未満の場合ご記入ください。）
氏名
ふりがな
今回のお申し込みが初めての方は「非会員の方」を、当塾で授業を受講中の方は「会員の方」をお選びください。
非会員の方（２年以内にVERITASの授業を受講していない方）は33,000円、講習会員（２年以内にVERITASの講習のみを受講の方）の方は27,500円の入会金をお支払いいただきます。
会員の方非会員の方講習会員の方
朝の学校前パンフ配布合格発表時パンフ配布ダイレクトメール書店設置パンフレット朝日中高生新聞「大学への数学」掲載広告インターネット（Google等検索）インターネット（パスナビ）家族からの紹介友人・先輩からの紹介学校の先生からの紹介他塾からの紹介このウェブサイトで初めてその他
会員の方は直近の受講クラスについてご記入ください。例）2023年 夏学期 数学U4,英語S
講習会員の方は直近の受講講座を全てご記入ください。例）2023年 夏期集中講座 確率講義,生物学入門
2023年冬学期の申込を初めてされる方は、「新規申込」を選択してください。すでに2023年冬学期の受講申込がお済みのクラスがあり、追加で申し込まれる場合は、「追加申込」を選択してください。＊追加申し込みの方は、下欄（既申し込み済みクラス欄）にお申し込みの完了しているクラス名をご記入ください。 選択してください新規申込追加申込
2023年冬学期 既申し込み済みクラス欄 *
受講可能クラス一覧はこちらをご覧ください。
同一教科内で複数クラス (理科を除く) の受講 (W受講)をご検討の場合には、各科主任講師にご相談ください。W受講認定の場合には、追加クラス分を半額で受講できます。また、理科三科目を無料で受講することができます。W受講,理科三科目無料受講をご希望の方は、お申し込み前に受付(shien-bu@veri.co.jp) にご相談ください。
U4 (118,800円)U3 (118,800円)U2 (118,800円)U1 (118,800円)
物理 1組 (105,600円)物理 2組 (105,600円)化学 1組 (105,600円)化学 2組 (105,600円)生物 (105,600円) ※物理1・２組、化学1・２組はどちらのクラスも同じ内容です。9月上旬に修了テストを実施し、11月、12月はA,Bクラスに再編成されます。
英語受験科 (118,800円)
国語 (52,800円)
3科目めから適用され、最大6科目めまで割引をご利用になれます。割引金額は、以下の通りです。※４科目め割引以上は、３科目め割引からの各割引額を全て足した額となります。例）５科目め割引（52,800円） = ３科目め割引（17,600円） + 4科目め割引（17,600円） + 5科目め割引（17,600円）
割引
割引金額
3科目め割引
17,600円
4科目め割引
35,200円
5科目め割引
52,500円
6科目め割引
70,400円
オンラインでお申込の場合、8月26日20時00分までに申込受付自動返信メールの受信が完了した場合のみ割引が適用されます。振込だけでは、お申込みにはなりません。時間に余裕をもってお申し込みください。
お申込み手続き完了後の割引申請はできません。必ず申込時に、複数科目め割引を選択するようにしてください。追加申込の場合、必ず申込区分で「追加申込」を選択してください。
W受講追加クラス分は対象になりません。
中途解約、休会等を行った場合、本割引は無効となります。
複数科目め割引を適用しますか？* はいいいえ
どの割引を適用しますか？* 3科目め割引4科目め割引5科目め割引6科目め割引
複数科目め割引との併用はできませんので、ご注意ください。また、理科三科目の無料受講は担当講師との面談が必要となります。面談で担当講師の承認を受けてから、お申し込みください。
担当講師との面談で、理科三科目めの無料受講の承認を受けましたか？ はい
理科三科目の無料受講を希望されますか？* はい
支払い明細の金額と、受講料と（非会員・講習会員の方の場合）入会金の合計金額が一致することをお確かめの上、明細をアップロードしてください。 10 MB以内、jpg,jpeg,png,heic,pdf形式が添付可能です。
ご質問等ございましたら、ご自由にお書きください。
確認画面は表示されません。記入内容に間違いがないことをお確かめください。
お振込金額が正しいことを、もう一度お確かめください。
お申し込み前に「受講申込規約などについて」をよくお読みください。また、ご記入いただいた個人情報は、受講に際して必要となる様々な事項のご連絡、教材送付等に利用させていただきます。個人情報の取り扱いにつきましては当塾にて厳重に管理し、第三者への提供は行いません。「プライバシーポリシー」と「受講申込規約などについて」に同意のうえ、上記内容にて送信しますか？ * はい
