自習室会員 申込フォーム

【お申し込みの流れ】

① このフォームでお申し込みをお願いいたします。
② 申請受付後、ヴェリタスより自動返信メールが送付されます。
③ 上記自動返信メールとは別に、ご利用についての説明を、メールもしくはお電話でさせていただきます。
④ 指定の銀行口座へ、自習室会員の会費のお振込をお願いいたします。お振込の詳細は③でご案内致します。窓口にて現金でのお支払いも可能です。
⑤ ④で銀行振込を選択された場合は、下記メールアドレス宛に振込明細書をご提出いただきます。
⑥会員認定のメールを送付いたします。窓口にて現金でお支払いただく場合は、その場で会員認定証をお渡しいたします。

【お問い合わせ先】

メールアドレス：shien-bu@veri.co.jp

*は必須項目です。

利用期間を選択してください。
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１ケ月３ケ月

希望開始日を入力してください。
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受講者 基本情報

氏名
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ふりがな
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郵便番号
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自宅電話番号
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在学
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学年 　　*現在、外部既卒生及び成人の方はお断りしております

中1中2中3高1高2高3

生年月日
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連絡先

重要：本件に関する連絡のつきやすいご連絡先をご記入ください。

お電話番号（半角・ハイフンなし）
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メールアドレス(＊災害時や緊急時に連絡のつきやすいもの)
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確認のため再度メールアドレスの入力をお願いします。
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保護者 基本情報

（※ 受講者が20歳未満の場合ご記入ください。）

氏名

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どのようにヴェリタスをお知りになりましたか？（複数回答可）
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ご質問など

ご質問等ございましたら、ご自由にお書きください。

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